大阪医科大学 研究推進課
内線番号 2815
自己申告書記入の手引き・様式ダウンロード

利益相反自己申告書記入の手引きと注意事項

利益相反自己申告書記入の手引き
(19ページ)
研究に係る利益相反自己申告書
記入の注意事項

(1ページ)

 

申告事項の内容

①~⑧の事項に該当する物が一つでもある場合は、申告が必要になります。

 

   申告事項 審議の対象となる金額  
企業・団体役員、顧問、従業員としての従事の有無と報酬    100万円以上
研究に関わる企業の株式を保有しているもの

金額に関わらず審議対象

企業・団体から特許権使用料等(譲渡を含む)として支払われた報酬 100万円以上
企業・団体より、会議の出席・発表に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた報酬(講演料、指導料、日当など) 50万円以上
企業・団体がパンフレット・原稿などの執筆に対して支払った報酬 50万円以上
企業・団体が提供する研究費(奨学寄附金、受託研究費、治療費用、症例登録など) 200万円以上
企業・団体から得たその他の報酬等(旅行、贈答品、接遇費など) 5万円以上
企業・団体からの機器・試薬等の無償提供、労務・役務(研究企画、プロトコール作成、データ収集・管理、統計解析など)の提供、企業雇用者等の受入 金額に関わらず審議対象

 

  • 審議対象は委員会開催時に審査が行われます。
  • 「公的研究に係る利益相反」自己申告書の方は、金額の有無に関わらず、ご提出をお願いいたします。

利益相反自己申告書様式

           様式         記入例 
臨床研究に係る利益相反」自己申告書
  • 研究倫理委員会への申請
  • 治験審査委員会への申請
  • 病院倫理委員会への申請

などの各委員会への申請時に使用する様式です。

                       ※2018.09.01より 一部変更

公的研究費に係る利益相反」自己申告書

  • 厚生労働科学研究費補助金
  • 日本医療研究開発機構(AMED)
  • 高度専門医療センター

などの公的資金の応募時、研究費の受入の際に使用する様式です。

                       ※2018.09.01より 一部変更

 

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